사회성 그룹치료

‘우리같이’ 신청서

접수번호 NO.

아동 성 명

성 별

생년월일

연락처

학교명

학년

특이사항

참여대상 분류

□ 사회성 짝 치료: 초등저학년(1학년~2학년, 2014~2015년생)

□ 사회성 그룹치료: 초등고학년(4학년~6학년, 2010~2012년생)

보호자 성명

연 락 처

안내사항

- 본 프로그램은 사회성 향상을 목표로 사회성 기초기능척도 결과로 대상자를 선정합니다.

본 프로그램에 신청하셨어도 대상자 선정에서 탈락할 수도 있습니다.

본 프로그램 교육비는 회당 26,000원입니다.

개인정보 활용 동의

귀하의 소중한 개인정보는 관계법령과 개인정보 보호정책에 의해 보호되며 평택북부장애인복지관

프로그램 진행 안내 이외에 다른 목적으로는 사용되지 않습니다.

본인은 평택북부장애인복지관 사회성 그룹치료 프로그램 진행을 위한 서비스를 제공 받기 위하여 개인정보를 수집, 활용 제공하는 것에 동의합니다.

개인정보 수집, 활용, 제공 등	□ 동의함 □동의하지 않음

사진 및 영상 촬영 활용 동의

본인은 평택북부장애인 복지관 사회성 그룹치료와 관련하여 프로그램 및 체험활동에 대한 촬영에 동의하고 편집된 사진을 활용하는 것에 동의합니다.

사진 촬영은 프로그램의 원활한 추진과 적극적인 홍보에 사용되며, 제작된 사진자료는 불특정다수에게 온라인으로 공개되며, 평택복지재단 밴드 및 복지관 홈페이지 등에 게재됩니다.

사진 및 영상 촬영 활용 등	□ 동의함 □동의하지 않음

2022.    .       .

작성자(또는 보호자)                       (서명 또는 인)

※ FAX(031-615-3998) 또는 E-mail(bbjb3986@naver.com)로 회신 부탁드립니다.